Le généraliste du 15 septembre 2006

Publié le par cioranne

CONGRES EULAR  (juin 2006) La fibromyalgie a fait l'objet de recommandations de la part des experts européens. La physiopathologie est mieux connue et elle ouvre des perspectives vers les douleurs chroniques.
Dr Muriel Gevrey

LA FIBROMYALGIE
SORT DE L'OMBRE


Nombre de généralistes et de rhumatologues sont encore désemparés devant la fibro- myalgie. D'autant que les experts restent divisés sur certains points, comme la description de la maladie, ses critères diagnostiques et sa physiopathologie. Une étude montpelliéraine faite en 2005 a pointé une grande méconnaissance de la maladie puisque seulement 23 % des rhumatologues et 33 % des généralistes l'identifiaient comme une pathologie à part entière alors qu'elle est dans le trio de tête des motifs de consultation en rhumatologie. Contrairement à certaines idées reçues, la fibromyalgie n'est pas une construction de toutes pièces. D'ailleurs, elle n'est pas de description récente puisque des douleurs musculo-tendineuses ont été rapportées dès le XVIIe siècle. Au cours du XXe siècle, la montée en puissance des hypothèses psychologiques l'ont classée au rang des maladies psychosomatiques. Elle prend désormais une place singulière sur des critères diagnostiques précis et une classification datant de 1990. Aujourd'hui, elle est considérée comme une hypersensibilité à la douleur d'origine centrale et elle intègre, du moins partiellement, le cadre plus général des douleurs neuropathiques centrales. ´ Nous pensons, comme d'autres, que les douleurs neuropathiques, qui ne résument pas à elles seules les douleurs rencontrées dans la fibromyalgie, sont en relation avec un dysfonctionnement central des contrôles de la douleur, a affirmé l'équipe du Dr Dominique Baron (Lannion) lors du dernier congrès de la Société française de rhumatologie.

HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR

Les études physiopathologiques récentes semblent leur donner raison. ´ Nous savons que la plasticité du système nerveux central assure une adaptation entre l'intensité d'un stimulus nociceptif et la perception de la douleur , a indiqué le Dr Anthony Dickenson (Londres, Royaume-Uni) lors du Congrès européen de l'EULAR. ´ La sensibilisation du système nerveux peut contribuer au développement et au maintien d'un schéma douloureux à long terme et il peut survenir au niveau périphérique, spinal et supra-spinal . Aujourd'hui, les recherches dissèquent les schémas neuronaux impliqués dans la transmission du stimulus nociceptif car les patients souffrant de fibromyalgie ont objectivement une hyper-sensibilité à la douleur (douleurs à la pression des masses musculaires) et des douleurs diffuses. Chez ces malades, le rétrocontrôle du cerveau sur la moelle épinière agit non en modulant la transmission du message douloureux mais en la facilitant. Les mêmes neurotransmetteurs sont également impliqués dans les troubles du sommeil et les perturbations affectives par leurs projections cérébrales.
Il existe aussi des preuves d'IRM fonctionnelles qui visualisent les différentes zones cérébrales impliquées dans la douleur. Du même coup, elles permettent d'anticiper les mécanismes pharmacologiques. ´ Le profil des médicaments utilisés dans le traitement de la fibromyalgie fait intervenir différents mécanismes d'action mais ils partagent des cibles communes en interférant avec les boucles de rétro-contrôle cérébro-spinales , complète le spécialiste. Plus précisément, certains médicaments efficaces agissent sur le glutamate ou la substance P. C'est le cas pour les anti-épileptiques. A un niveau différent, les autres antidépresseurs agissent sur le contrôle descendant provenant du bulbe cérébral via les neurotransmetteurs que sont la dopamine et la noradrénaline. ´ On pense que la modulation de la douleur par les antidépresseurs qui bloquent le recaptage de ces deux mono-amines résulte de l'amplification de la voie descendante inhibitrice , a analysé le Dr R.M. Bennett (Université d'Oregon, Etats-Unis). Il semble ainsi logique en théorie d'utiliser des médicaments qui agissent aussi bien sur l'adrénaline et la sérotonine. Pour les spécialistes, la meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans la fibromyalgie promet une nouvelle approche des douleurs chroniques. Reste que la fibromyalgie est, actuellement, une pomme de discorde entre les patients et le corps médical. Les patients souffrant de fatigue chronique et de douleurs chroniques se sentent délaissés. A l'inverse, des spécialistes pensent qu'étiqueter la pathologie de patients douloureux chroniques en fibromyalgie ne peut que les inviter à se complaire dans la chronicité. Au- delà de ces querelles partisanes, la fibromyalgie pèse lourd en coût de santé publique. Une étude anglaise montre que dans les huit ans précédant le diagnostic, les dépenses de santé sont importantes et croissent au fil du temps. ´ Ignorer le problème ne réduirait pas le coût , a souligné le Dr Ernest Choy. D'autant qu'une fois le diagnostic posé le patient rassuré est moins tenté de poursuivre ses investigations et de consulter d'autres spécialistes.

AUSSI HANDICAPANT QUE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

La fibromyalgie concerne 1 à 5 % de la population adulte avec une forte prédominance féminine, selon les études épidémiologiques. Toutefois, ces travaux sous-estiment probablement sa prévalence car elles s'appuient sur les critères restrictifs de l'American College of Rheumatology, plus adaptés à définir des groupes homogènes de malades et à inclure des patients dans des essais cliniques. ´ Comme pour d'autres pathologies invalidantes telles que la polyarthrite rhumatoïde et la lombalgie chronique, le défi pour les rhumatologues est de détecter et de diagnostiquer la fibromyalgie à un stade précoce , a souligné le spécialiste. Une grande partie de la confusion entourant la fibromyalgie est la relation importante entre la fibromyalgie et la psychiatrie. Les patients déplorent de ne pas être pris au sérieux, d'autant que la composante psychique est loin d'être négligeable dans la chronicité de la maladie. ´ Toute la difficulté est de faire la distinction entre les deux.  Les répercussions de la fibromyalgie, consécutives à la douleur et à la fatigue intense ressenties par le patient, sont essentiellement d'ordre psychologique (la maladie est mal connue, mal comprise et donc mal prise en charge) et social (impossibilité de travailler). L'absence d'examens biologiques confirmatifs n'aide pas. Le médecin généraliste du patient a, dans ce cas, un rôle particulièrement important à jouer. En effet, il se doit tout d'abord d'élaborer un dossier clinique le plus complet et le plus précis possible. Ensuite, si nécessaire, le médecin doit accompagner son patient de façon à apporter le maximum d'explications pragmatiques en ce qui concerne l'impossibilité, pour un individu atteint de fibromyalgie, d'exercer sa profession. Il faut noter que les symptômes présentés par ces patients sont aussi handicapants que ceux de la polyarthrite rhumatoïde.

Article venant de l' hebdomadaire médical : le généraliste


Publié dans fibromyalgie

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